作业委托人 　　　 名 称 　　　　 港口经营人 　　　　名 称
地址、　　　　　　电话 　　　　　地址、电话
货物接收人 　　　 名 称 　　　　 作业项目
地址、　　　　　　电话
船名　　　　　　　航次 　　　　　货物交接地点和时间 接收
交付
起运港 　　　　　到达港
提/运单号 识别标志 货物名称 件数 包装方式 重量吨） 体积（长、宽、高）立方米 作业费用及其结算方式

其他约定：凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均应提交中国海事仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
作业委托人、港口经营人、货物接收人的有关权利、义务，适用《港口货物作业规则 》

说明：1.本合同格式适用于单次港口作业合同
2.规格：长19厘米，宽27厘米